О ЧЕМ РАССКАЗЫВАЮТ СТАРЫЕ МОРЯКИ В ответ на радиопередачу, в которой я огласил письмо Ф. И. Шаляпина к А. М. Горькому, пришел пакет из Ленинграда. Прислал его Николай Павлович Ядров, бывший матрос легендарного крейсера «Варяг», участник штурма Зимнего дворца в октябре 1917

Старая и новая одежда: сколько надо вещей человеку? Маленькие дети, особенно девочки, любят, когда им дарят новую одежду. Конечно, она довольно быстро становится старой, и тогда ее либо передают младшим детям, либо выбрасывают. Мы живем в такие времена, когда одежды

ВМЕСТО ЭПИЛОГА. «ТАКОМУ ЧЕЛОВЕКУ НАДО ОТДАТЬ ДАНЬ» Последние недели перед Октябрьской революцией Владимир Ильич Ленин жил нелегально на квартире М. В. Фофановой.«У меня на письменном столе лежала открытка с репродукцией картины художника Ярошенко „Всюду жизнь“… -

"Гиперборея" = "Старые песни о главном"? Наверное, и с Вами такое бывало - если уж вошел по жизни в "черную полосу", то хочется чего-то светлого. Хотя бы в музыке. А что такое "светлое" в музыке? Для кого как. Для меня, во всяком случае, это не "Императрица" Аллегровой (прости меня,

Статья про то, есть ли необходимость в отмене знака «Шипы»: действующие правила, хронология событий, нужно ли клеить знак. В конце статьи - видео про знак «Ш».

Цель установки знака – оповестить водителей окружающих авто о том, что на данной машине установлены шипованные шины. Требования к наклейке-знаку оговорены следующие:

• знак крепится на тыльную часть транспортного средства – автомобильное заднее стекло (сторона стекла не принципиальна), на крышке или дверце багажника, на поверхности бампера, тента, на поверхности задней крышки кузова;
• наклейка должна быть выполнена в форме треугольника с равными сторонами, расположенного вершиной вверх;
• минимальный размер треугольника (за вычетом каймы) – не меньше 20 см;
• белый треугольник должен быть окружён красной каймой толщиной 1/10 стороны белого треугольника;
• внутри знака на белом фоне – буква «Ш» чёрного цвета, шрифт – прямой стандартный;
• знак не должен иметь лишних надписей и не должен перекрываться или закрываться прочими наклейками.

Вплоть до прошлого года никакого денежного штрафа за то, что на автомобиле отсутствует знак «Ш», не предусматривалось. Но при этом отсутствие знака на машине с шипованной резиной могло привести к неприятным последствиям.

Причина проста: без наличия знака «Ш» водитель врезавшего транспорта якобы не может корректно рассчитать тормозной путь передней машины. Несомненно, аргументация спорная, но в суде бывали и не такие прецеденты!

В апреле прошлого года за отсутствие знака был узаконен административный штраф. Размер штрафа небольшой, но тем не менее он есть: 500 рублей. Предсказуемо автолюбители, до того не слишком обременяющие себя необходимостью приобрести и установить знак «Ш», озаботились его приобретением, чем вызвали повышение спроса на наклейку.

В это же время поднялась волна критики принятого изменения правил. Противники установки знака указывали на его неактуальность и призывали отменить введённый штраф.

Через год, в мае 2018 года, МВД предложило проект закона, отменяющего требование установки знака. В конце месяца обсуждение проекта было завершено, информация просочилась в прессу и начала ею активно муссироваться.

Однако оказалось, что развитие ситуации замерло: проект до сих пор имеет статус «на рассмотрении», и кабинет министров не спешит им заниматься.

Более того, сейчас динамические характеристики технических средств определяются другими факторами. Динамика автомобиля в большей степени зависит от работы электронных модулей торможения стабилизирующих движение машины, от его конструкции, а шипованные шины играют здесь уже совсем не такую значительную роль, как раньше, - отметил Холодов.

Автоэксперт также посоветовал обратить внимание на опыт европейских государств. Знак «Шипы» в Европе отсутствует, при этом показатели аварийности на дорогах в Европе ниже, чем в России. Статистика никак не демонстрирует влияние установки этого знака на аварийную обстановку на дорогах.

Таким образом, наилучшее решение – наконец узаконить отмену знака , тем более что, будучи неактуальной, нанесенная на заднее стекло наклейка уменьшает обзор, чем не способствует повышению безопасности в процессе движения.

Депутаты, представляющие в Думе партию «Единая Россия», обратились в МВД с официальным вопросом, в котором попросили сообщить реальные сроки отмены правила о наклеивании знака «Ш» и упразднении положения, согласно которому можно взимать с автовладельца штраф за его отсутствие.

Треугольник «Ш» можно купить или изготовить своими руками. Приобретая (или изготавливая) этот знак, важно обратить пристальное внимание на соблюдение размеров. В продаже зачастую можно встретить слишком маленькие знаки. Автовладелец должен понимать, что такие знаки, будучи закреплёнными на автомобиль, всё равно «не идут в зачёт» и приведут к необходимости уплатить штраф. Это – тот случай, когда размер имеет значение!

Если вы собрались распечатать знак самостоятельно, обратите внимание на то, что треугольник со стороной 20 см как раз поместится на листе формата А4 шириной 21 см. Печатать знак лучше на фотобумаге плотностью не менее 120 г на квадратный сантиметр, иначе он получится недолговечным.

При печати на черно-белом принтере кромку знака можно закрасить фломастером, соблюдая оговоренные правилами пропорции.

Крепить знак к заднему стеклу автомобиля при помощи скотча – не самая лучшая идея. После снятия такого знака на стекле обязательно останется след, который достаточно трудно удалить. Оптимальный крепёж – «присоски».

Видео про знак «Шипы»:

Антиагреганты

Антикоагулянты

Заключение

Тромбоэмболия является одной из основных причин смертности и инвалидизации пациентов. Для снижения риска развития осложнений пациенты с высоким риском развития тромбоэмболии получают одно или несколько антитромботических средств, в том числе антиагреганты, антикоагулянты и фибринолитики. Порой такие пациенты нуждаются в проведении малых хирургических операций на ротовой полости. Данная статья представляет собой своего рода руководство для врачей-стоматологов, какой схемы лечения стоит придерживаться с подобными пациентами.

Антиагреганты

Антиагреганты, как следует из их названия, уменьшают агрегацию тромбоцитов и препятствуют образованию тромба; их часто применяют в лечении пациентов с сердечно-сосудистыми и церебрально-васкулярными заболеваниями. Чаще всего используются средства из группы ингибиторов циклооксигеназы (напр. АСК) и ингибиторов связывания аденозиндифосфата с рецепторами (напр. клопидогрель).

Хотя антиагреганты могут увеличить длительность кровотечения вдвое, это время всё равно может остаться в пределах нормальных значений и, соответственно, не иметь клинического значения.

Антиагрегантный эффект АСК осуществляется за счёт ингибирования циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1), что препятствует образованию простагландина Н2 и тромбоксана А2. Тромбоксаны как раз и отвечают за агрегацию тромбоцитов.

Хотя ряд стоматологов, чтобы предотвратить возможность кровотечения, и рекомендует своим пациентам прекратить приём АСК за несколько дней до операции, исследования показывают, что отменять низкие дозы приёма препарата (75-100 мг/сутки) необходимости нет. В большинстве случаев время остановки кровотечения у пациентов, которые принимали АСК, и у пациентов, отменивших приём, не отличалось. Кроме того, согласно данным одного из исследований, в отмене высоких доз АСК (325 мг/сут) перед удалением одного зуба также нет необходимости. Таким образом, необходимо избавиться от практики отменять приём АСК в низких (а в ряде случаев - и в высоких) дозах перед малыми хирургическими операциями на ротовой полости.

На самом деле, отмена приёма АСК сама по себе может спровоцировать более высокий риск развития осложнений (напр. приступа острой сердечной недостаточности), чем риск возникновения интра- и послеоперационного кровотечения.

Действие клопидогреля заключается в ингибировании рецепторов к аденозиндифосфату (P2Y12). Его назначают в тех случаях, когда имеются противопоказания к АСК - например, из-за аллергических явлений, непереносимости АСК или язвенной болезни желудка. При наличии показаний клопидогрель комбинируют с АСК для предотвращения тромбообразования - например, после проведённого аорто-коронарного шунтирования на фоне предшествовавшего инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST.

Согласно результатам исследований, приём клопидогреля не проявляется в повышенной склонности пациента к интра- и послеоперационным кровотечениям. Исходя из этого, мы рекомендуем не отменять данный препарат перед выполнением малых хирургических операций на ротовой полости.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как ибупрофен, также играют определённую роль в увеличении времени остановки кровотечения, поскольку ингибируют циклооксигеназу. Однако целенаправленно для предотвращения агрегации тромбоцитов они не применяются.

Антикоагулянты

Антикоагулянтная терапия гепарином используется для лечения и профилактики венозной тромбоэмболии. Применяются как нефракционированные, так и низкомолекулярные гепарины, хотя «золотым стандартом» считаются именно последние - из-за лучших лекарственных свойств и меньшего числа побочных эффектов. Гепарин это кофактор активации антитромбина, который, в свою очередь, влияет на факторы свёртываемости крови II и Х. По данным исследований, необходимости отменять гепариновую терапию для пациентов перед малой хирургической операцией на ротовой полости нет.

Пероральный антикоагулянт варфарин применяется для профилактики артериальной тромбоэмболии у пациентов с мерцательной аритмией и искусственными клапанами сердца. Также его дают пациентам с тромбозом глубоких вен и тромбоэмболией лёгочной артерии.

Варфарин в качестве антагониста витамина К препятствует продукции витамин-К-зависимых факторов свёртывания крови (факторы II, VII, IX и Х). Варфарин применяется под контролем международного нормализованного отношения (МНО); нормальными терапевтическими значениями считается МНО между 2 и 3,5.

Большинство авторов считает, что при МНО ниже 4 необходимости в отмене или изменении приёма антикоагулянтов нет, поскольку гемостаза можно достичь местными средствами. Однако если МНО пациента выходит за пределы терапевтического коридора, стоматолог перед выполнением операции и коррекцией лечения обязан проконсультироваться с терапевтом.

• Прежде всего, все операции нужно выполнять в утренние часы, чтобы после осталось время для контроля развития немедленного кровотечения, а также в начале недели, чтобы иметь возможность вовремя принять меры при возникновении отсроченного кровотечения (через 1-2 суток после операции).
• В контроле гемостаза поможет также использование местных средств: тампонады и лигирования сосудов.
• Свою роль сыграют также гемостатические повязки из окисленной регенерированной целлюлозы (напр. Surgicel, Ethicon, Somerville, NJ), желатиновые губки (напр. Gelfoam, Pfizer, New York, NY) и фибриновый клей (напр. Tisseel, Baxter Corporation, Mississauga, ON).
• Для профилактики возникновения кровотечения рекомендуется обработка ротовой полости 4,8% раствором транексамовой кислоты и 25% раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты.

Заключение

Как правило, необходимость в отмене или изменении схемы актикоагулянтной или антиагрегантной терапии перед выполнением малых хиругических операций на ротовой полости отсутствует. При этом нужно ориентироваться на тяжесть состояния пациента и наличие сопутствующих заболеваний.